Definición: Son tumores generalmente no cancerosos que se desarrollan en el útero, se pueden ubicar dentro del músculo (intramurales), en la superficie externa de la pared uterina, es decir crecen hacia el interior del abdomen (subserosos) o hacia el interior de la cavidad del útero (submucosos).
Causas, incidencias y factores de riesgo
Los miomas uterinos se encuentran presentes en el
15-20% de las mujeres en sus años reproductivos, (es decir el tiempo entre el inicio de la menstruación y antes de la menopausia). Los miomas uterinos pueden afectar entre el
30 al 40% de las mujeres después de los 30 años de edad y son 2 a 3 veces con más frecuencia en mujeres de raza negra.
El crecimiento de los miomas uterinos depende de la hormona llamada
estrógeno. Mientras una mujer con miomas esté con ciclos menstruales, estos en general seguirán creciendo de manera lenta, cuando el crecimiento es rápido hay que sospechar una probable malignización.
Es difícil encontrar miomas en mujeres menores de 20 años de edad, o en mujeres posmenopáusicas.
Los miomas uterinos comienzan como pequeñas lesiones de las paredes musculares del útero, sin embargo su crecimiento puede ser de gran tamaño, pudiendo abarcar todo el útero y en ocasiones llegar a pesar varios kilos.
Aunque es posible que sólo se desarrolle un mioma uterino, generalmente hay más de uno.
Cuando un mioma uterino cuelga de un tallo largo, pudiendo estar adherido al exterior o interior de la pared del útero, se denomina mioma pediculado. Dicho mioma puede torcerse y causar una oclusión de los vasos sanguíneos que nutren el tumor y este hecho genera dolor y requiere cirugía.
Síntomas
- Sensación de presión o de distensión en la parte inferior del abdomen.
- Calambres pélvicos o dolor con los períodos
- Meteorismo abdominal, gases.
- Aumento de la frecuencia urinaria.
- Sangrado menstrual abundante (menorragia), a veces con el paso de coágulos de sangre.
- Dolor repentino e intenso debido a un mioma pediculado o al paso de coágulos por el cuello del útero.
Signos y Exámenes
El examen pélvico o tacto vaginal, muestra un útero agrandado, generalmente de contorno irregular y con un aspecto tumoral. Este diagnóstico es generalmente confiable, sin embargo, en algunos casos se dificulta, especialmente en las mujeres obesas. Los miomas se pueden confundir en ocasiones con los tumores ováricos, con los procesos inflamatorios de las trompas y con el embarazo.
Una ultrasonido Transvaginal o abdominal, generalmente es suficiente para confirmar el diagnóstico, sin embargo, en algunas situaciones clínicas se puede llegar a recurrir a la Resonancia Magnética pélvica.
Es ocasiones es necesario realizar un procedimiento de dilatación y legrado de la cavidad uterina bajo anestesia para disminuir el sangrado y descartar patologías maligna asociada
Tratamientos
El tratamiento depende de la gravedad de los síntomas, de la edad de la paciente, si está o no en embarazo, del deseo de embarazos futuros, de su salud general y de las características de los miomas.
Observación
Si los miomas son pequeños, requerirán sólo de control ginecológico y ultrasonográfico dos veces al año para observar su crecimiento.
Tratamiento Médico
1) Uso de anti inflamatorios y Anticonceptivos orales
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroidales (AINES), como el ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida, naproxeno y otros similares, suele ser necesarios cuando las mujeres presentan cólicos o dolor con la menstruación para controlar el dolor.
Los anticonceptivos orales se usan para ayudar a controlar los períodos menstruales abundantes y detener parcialmente el crecimiento de los miomas uterinos. Los suplementos de hierro ayudan a prevenir y tratar la anemia en las mujeres con menstruación abundante.
2) Uso de Agonista de GnRh
En algunos casos se utiliza la terapia hormonal con drogas, tales como los Agonistas de GnRh como el acetato de Leuprolide inyectable, que permite
reducir transitoriamente el tamaño de los miomas uterinos. Este medicamento reduce la producción de las hormonas estrógeno y progesterona, creando en el organismo de la mujer una situación semejante a la menopausia. Los efectos secundarios pueden ser severos y pueden abarcar sofocos, sequedad vaginal y pérdida de la densidad ósea. El tratamiento hormonal suele durar de 3 a 6 meses y sólo está indicado como terapia pre operatoria para disminuir el tamaño del mioma lo que permitirá mayor maniobrabilidad durante la cirugía y reducir el sangrado durante esta.
Si la paciente no es operada, entonces los miomas uterinos comenzarán a crecer tan pronto se suspenda el tratamiento y en ocasiones de forma aun mas acelerada.
Tratamiento Quirúrgico
Miomectomía
Es el procedimiento quirúrgico para extirpar únicamente los miomas uterinos, con frecuencia es el procedimiento elegido para las mujeres que desean tener hijos, ya que con este usualmente se preserva la fertilidad. Otra de las ventajas de la miomectomía es que controla el dolor o el sangrado excesivo que experimentan algunas mujeres afectadas por estos miomas uterinos.
Esta cirugía se ha realizado tradicionalmente por cirugía abierta o
laparotomía, sin embargo la aplicación de la
laparoscopía es la técnica de elección en la gran mayoría de los casos pues es semi ambulatoria, el dolor es mínimo, prácticamente no hay dolor y la paciente tiene una rápida reinserción social y laboral. Se van de alta de la clínica el mismo día o al día siguiente de la cirugía. No deja cicatrices porque se opera a través de incisiones en la piel que no superan los 5 mm. y el pronóstico reproductivo es mejor, ya que al no exponer el abdomen al medio ambiente del quirófano la generación de adherencias post operatoria es infinitamente menor.
Video de la técnica quirúrgica
En este video se observa cómo se realiza la incisión sobre el mioma y se procede a fijarlo a través de un instrumento llamado tirabuzón (semejante a un sacacorchos) y esto permite mayor facilidad para extraerlo de la pared del útero.
Extracción del mioma
Posteriormente, una vez que verificamos que no existan vasos sangrantes, se sutura la cavidad, dejada al sacar el mioma en la pared de útero, con puntos separados y al final la morcelación del mioma para sacarlo del interior de la pelvis.
Sutura de la mioectomía
Cuando la mujer tiene un mioma localizado dentro de la cavidad uterina, entonces la técnica perfecta para extraer el mioma es la
RESECTOSCOPIA. En este procedimiento, se inserta una cámara de video que va acoplada a un instrumento denominado resectoscopio, el que se introduce a través del cérvix hasta llegar a la cavidad uterina permitiendo la sección del mioma y su posterior extracción. Esta técnica requiere del uso de anestesia y de un sistema de distensión de la cavidad del útero.
Imagen del resectoscópio ensamblado
Resectoscopia
Histerectomía
Es la extracción completa o parcial ( sin cuello ) del útero. Es la cirugía de elección en las pacientes de más de 40 años, que tienen más de un mioma o que el útero está muy aumentado de tamaño y deformado por el o los tumores. Esta técnica suele realizarse por laparotomía ( cirugía abierta ), vía vaginal o por Laparoscopía.
Histerectomía laparoscópica
La técnica Laparoscópica está siendo usada cada vez con mayor frecuencia debido a los beneficios reportados y antes descritos:
- Recuperación rápida.
- Mínimo dolor, el que se controla fácilmente con dosis baja de analgésicos.
- Mejor estética, sólo 3 incisiones de 5 mm. sobre el vello pubiano.
- Alta precoz, sólo 1 a 2 días de hospitalización.
- Menos adherencias post operatorias.
- Riesgo de infecciones muy bajo.
Complicaciones
Los miomas uterinos pueden ocasionar infertilidad y pueden provocar igualmente un parto prematuro.
En ocasiones pueden llegar a producir obstrucción urinaria o inclusive compresión del recto y provocar trastornos defecatorios.
El dolor severo o el sangrado excesivo (Hemorragia) causado por los miomas uterinos pueden requerir una cirugía urgente.
En raras ocasiones, se pueden presentar cambios cancerosos y generalmente ocurren después de la menopausia. El signo de alarma más común es el crecimiento acelerado de un mioma uterino y frecuentemente el diagnóstico definitivo no se hace hasta el momento de la cirugía.
Situaciones que requieren asistencia médica
Se debe buscar asistencia médica si se presentan cambios graduales en el patrón menstrual (flujo más abundante, aumento de los cólicos, sangrado entre los períodos) o si se siente sensación de distensión abdominal o pesadez en la parte inferior del abdomen.