Definición: Es una enfermedad, en donde el tejido, que normalmente recubre la cavidad del útero, endometrio, se localiza en otras áreas del cuerpo, generalmente la pelvis de la mujer causando dolor, sangrado irregular e infertilidad.
En general, el crecimiento del tejido
(implante) ocurre en el área pélvica, fuera del útero, en los ovarios, el intestino, el recto, la vejiga y el delicado revestimiento de la pelvis llamado peritoneo; aunque los implantes también puede encontrarse en otras áreas del cuerpo como: vagina, cuello uterino, pulmones, pared abdominal siendo estas últimas localizaciones menos frecuente.
Implantes localizado en el peritoneo (interior de la pelvis)
Causas, Incidencias y Factores de Riesgo
La génesis de la endometriosis es desconocida, sin embargo existen muchas teorías. La teoría de Sampson, una de las más aceptadas, sugiere que las células del endometrio (que se desprenden durante la menstruación) pueden devolverse por las trompas de Falopio hacia la pelvis donde se implantan y crecen en las cavidades pélvica o abdominal. Esto se denomina menstruación retrógrada.
Otras teorías comprenden:
- Un sistema inmunitario defectuoso hace que los implantes de tejido menstrual, localizados fuera del útero, crezcan en áreas diferentes al revestimiento uterino.
- Las células que recubren la cavidad abdominal pueden desarrollar endometriosis espontáneamente.
- Hay cierto comportamiento familiar, pues es sabido que hay factores genéticos involucrados, que hacen que una mujer sea más propensa a la endometriosis.
Cada mes, los ovarios producen hormonas (estrógenos y progesterona) que estimulan a las células del revestimiento interno del útero (endometrio) para que se multipliquen y se preparen para aceptar al óvulo fecundado.
Las células endometriales que se implantan por fuera del útero también responden a la estimulación hormonal mensual y a diferencia de las células que se encuentran normalmente en la cavidad del útero y que se desprenden durante la menstruación, las que se encuentran por fuera del útero permanecen en su lugar y algunas veces sangran un poco, este sangrado causa irritación del peritoneo de la pelvis provocando dolor.
Este proceso continuo produce cicatrizaciones y genera adherencias en las trompas y ovarios, así como en el extremo de las trompas de Falopio. Las adherencias pueden dificultar o imposibilitar la captura y la transferencia del óvulo desde el ovario hacia la trompa de Falopio y también pueden impedir el paso de un óvulo fecundado desde la trompa de Falopio hasta el útero.
La endometriosis es un problema común en las mujeres y se presenta en un estimado del
10% de ellas
durante sus años reproductivos. La tasa puede llegar hasta un
25 a 35% en mujeres infértiles.
Cuando la madre o hermana de una mujer han padecido de
endometriosis, ésta corre un
riesgo 6 veces mayor de desarrollar esta afección que la población general. Otros posibles factores comprenden el inicio temprano de la menstruación, los ciclos menstruales regulares y los períodos largos que duran 7 días o más.
Síntomas
- Periodos menstruales dolorosos, cada vez más frecuentes o intensos.
- Dolor abdominal bajo o calambres pélvicos, que pueden sentirse durante una o dos semanas antes de la menstruación.
- Dolor abdominal bajo que se siente durante la menstruación (el dolor y los calambres pueden ser permanentes y sordos o muy severos) llamado Dismenorrea.
- Dolor en la parte inferior de la espalada o en la pelvis que puede presentarse en cualquier momento del ciclo menstrual.
- Dolor durante o después de la relación sexual, llamado Dispareunia.
- Dolor con las deposiciones. Disquexia.
- Manchado o goteo premenstrual.
- Infertilidad.
Nota: en el 60 % a 70 % de los casos no hay síntomas. De hecho, algunas mujeres con casos severos de endometriosis no sienten absolutamente ningún dolor, mientras que algunas otras con apenas unos pequeños implantes sufren dolor intenso.
Signos y Exámenes
1) Examen ginecológico (tacto vaginal): puede revelar la presencia de nódulos blandos, estos suelen encontrarse en la pared posterior de la vagina o anexos (regiones ováricas) y en ocasiones pueden palparse en cicatrices como la episiotomía. Puede haber dolor con el movimiento del cuello uterino y el útero puede estar fijo o presentar una posición forzada hacia atrás, hacia el sacro.
2) Ultrasonido de la pelvis: generalmente transvaginal puede detectar un
Endometrioma (quiste endometriósico) dentro del ovario. Pero es importante comentar que NO es posible observar las adherencias por ultrasonido.
Imagen por ultrasonido de un Endometrioma Ovárico
Una LAPAROSCOPIA es necesaria para un diagnóstico definitivo, la que servirá además como método terapéutico.
Otras formas de presentación de la endometriosis corresponden a implantes diseminados en la superficie del peritoneo pelviano, que tienen diversos aspectos durante la laparoscopía
Tratamiento
El tratamiento depende del grado de los síntomas que se experimenten, la gravedad de la enfermedad, el deseo de la mujer de tener hijos en el futuro y la edad de la mujer.
Observación
A algunas mujeres con enfermedad y síntomas simplemente se les debe vigilar. Es importante que la mujer mantenga un programa regular de exámenes médicos (cada 6 meses) para notar cualquier cambio u observar si la enfermedad ha empeorado.
Tratamiento Médico
Se pueden administrar analgésicos o antiinflamatorios no esteroidales (AINE) para aliviar el dolor o el uso de Anticonceptivos orales (ACO) con la misma finalidad.
El
seudoembarazo, término empleado para denominar a la situación caracterizada por la suspensión del ciclo menstrual, creando un estado parecido al embarazo, usando anticonceptivos orales en forma continua y que se pensaba podría ayudar a prevenir el empeoramiento de la enfermedad
hoy día no se utiliza, pues los estudios multidisciplinarios y
de medicina basada en la evidencia demuestran que son ineficientes.
El uso de
progesterona, en pastillas o inyecciones, es otro tratamiento hormonal efectivo para la endometriosis. Sin embargo, los efectos secundarios pueden representar un problema para algunas mujeres y pueden ser, entre otros, depresión, aumento de peso y aparición de manchas de sangre a nivel genital. Estos tratamientos son transitorios, pues una vez suspendidos la sintomatología reaparece nuevamente.
Las
antigonadotropinas, como el acetato de leuprolide, impiden que el ovario produzca estrógenos y sus efectos secundarios comprenden síntomas menopáusicos como sofoco, resequedad vaginal, cambios en el estado de ánimo y pérdida temprana de calcio de los huesos, (osteopenia).
El tratamiento de la endometriosis con estas antigonadotropinas
sólo está indicado como complemento de una terapia quirúrgica, cuando existe mucho compromiso inflamatorio, por lo general se limita a seis meses debido a los efectos sobre la densidad ósea.
Tratamiento Quirúrgico
Cirugía Laparoscopica
La CIRUGÍA LAPAROSCOPICA debe ser la técnica quirúrgica de elección, pues permite una amplificación del campo operatorio, se puede llegar fácilmente al piso pelviano que generalmente está comprometido, pudiendo realizar una cirugía más limpia pues se pueden ver mejor los tejidos, asegurando una disección de las estructuras pélvicas más segura, suele utilizarse en mujeres con endometriosis muy severas, incluyendo aquellas que presentan problemas de adherencias e infertilidad o que tienen quistes Endometriósicos de los ovarios. El objetivo de la cirugía debe ser extirpar o destruir todo el tejido endometriósico existente y extraer las adherencias relacionadas con la endometriosis y restaurar lo mejor posible el área pélvica.
Los quistes endometriósicos del ovario se resecan por laparoscopía, habitualmente están adheridos a la pared de la pelvis y primero deben separarse de sus adherencias para luego abrirlos, retirar por aspiración su contenido líquido achocolatado espeso y finalmente extraer la cápsula o cubierta del quiste que se encuentra pegada al tejido ovárico sano.
Endometrioma
Las mujeres con endometriosis y síntomas muy severos que no tienen intenciones de quedar embarazadas en el futuro deben someterse a una cirugía para extirpar el útero (HISTERECTOMIA),
la que puede realizarse por laparoscopía, se pueden extraer también uno o ambos ovarios, ambas trompas de Falopio y cualquier remanente de adherencias o implantes de endometriosis si es una paciente en edad perimenopáusica. Se puede requerir una terapia de reemplazo hormonal después de la extracción de los ovarios.
Expectativas
La efectividad de la cirugía para ayudar a mejorar la Infertilidad depende de la severidad de la endometriosis. Debe recurrirse siempre a profesionales del área de ginecología adiestrados en laparoscopia.
Las tasas de embarazo después de la cirugía en mujeres previamente consideradas infértiles son de aproximadamente un 75% para los casos de endometriosis leve, 50 a 60% en los casos moderados y de un 30 a 40% en los casos severos dentro de los primeros 12 meses post cirugía. Las pacientes que no embarazan después del primer año deben recurrir a técnicas de Fecundación in vitro.
Complicaciones
La infertilidad puede ser una consecuencia de la endometriosis, aunque no en todas las pacientes, especialmente si es leve. Se sabe que la endometriosis puede recurrir, incluso después de una histerectomía. Las demás complicaciones son poco comunes. En unos pocos casos, los implantes pueden causar obstrucción de los tractos gastrointestinal o urinario, en este último, generalmente la obstrucción es ureteral extrínseca (por compresión secundaria a un proceso inflamatorio cicatricial).
Prevención
No existe prevención comprobada para la endometriosis. Las mujeres con fuertes antecedentes familiares de endometriosis pueden pensar en el uso de pastillas anticonceptivas orales, ya que este tratamiento puede ayudar a evitar o retardar la aparición de la enfermedad.